Angaben für internen Gebrauch

PLZ / Ort *
Wahlkreis *
Mail: *
Telefon (Festnetz): *
Straße: *
Listenplatz: *
Telefon (Mobil): *

Angaben für Wahlflyer

Nachnamme: *
Alter (am Wahltag):                                             : *
Vorname: *
Beruf: *
Kommunale Mandate (z.B. Kreisrat, Stadtrat, Regionalversammlung): *
Ehrenämter (Vereinsvorstand, Vereinsmitglied, Seniorenrat etc. ) (max. 5): *